嵩明博愛醫院嚴格執行國家對于醫療行業的相關安全管理規定，為保障醫療質量安全，制定方案如下：

一、醫院總體目標

醫院秉持按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理;優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。

二、監測指標

監測指標由醫療(醫技)質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程;各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。

3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法。

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5、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

6、基礎護理合格率≥90%。

7、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

8、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

9、各科合理用藥監控評價前10位藥品。

10、新技術項目開展100%有明確的臨床指征。

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三、監控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。  推薦閱讀：我院積極響應國家政策開展“實名預約掛號服務”

1、環節監控

1)科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2)院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療(醫技)質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。

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2、終末監控

醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療(醫技)質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。

四、效果評價

每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據，如發現問題，要對相關責任人進行問責。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結果認真記錄并現場反饋;每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療(醫技)質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

六、考評獎懲

實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。